[Miejscowość], [data]

[Twoje imię i nazwisko]
[adres do korespondencji]
[telefon, e-mail]

                              [Nazwa i adres firmy / instytucji,
                              do której kierujesz wniosek]


        WNIOSEK O ZABEZPIECZENIE NAGRAŃ Z MONITORINGU

Zwracam się z prośbą o pilne zabezpieczenie nagrań z monitoringu
z kamer obejmujących: [miejsce — np. wejście główne, parking,
peron 2, przystanek przy ul. ...]
z dnia [data], w godzinach [od] – [do].

Nagrania mogą mieć istotne znaczenie dla poszukiwań mojego
zaginionego dziecka: [imię i nazwisko dziecka], ur. [data urodzenia].
Zaginięcie zostało zgłoszone Policji: [nazwa jednostki Policji,
np. Komisariat Policji w ...], [numer sprawy, jeśli go znasz].

Proszę o:
1) zabezpieczenie wskazanych nagrań przed nadpisaniem lub usunięciem,
2) przechowanie ich do czasu odbioru przez Policję,
3) wydanie nagrań wyłącznie Policji.

Proszę o pilne potwierdzenie zabezpieczenia nagrań telefonicznie
lub e-mailem na podane wyżej dane kontaktowe.


                                        ..............................
                                        [czytelny podpis]